Khái Quát về bịnh Alzheimer

Thái Minh Trung, M.D.

---

Alzheimer là ai?

Alois Alzheimer là một y sĩ người Ðức, vào đầu thế kỷ 20 (1907) ông ta là người đầu tiên phát hiện ra bịnh lú lẫn (dementia) ở một thiếu phụ 51 tuổi. Sau khi bịnh nhân mất, ông ta lấy mẫu thử nghiệm (biopsy) não bộ và tìm ra những dấu hiệu bất bình thường là những vết cặn (plaque) ở ngoài tế bào thần kinh và những sợi sơ (tangle) ở trong tế bào thần kinh. Plaque và tangle hiện nay là thước vàng để chẩn bịnh lú lẫn Alzheimer. Plaque và tangle là những loại proteins bất bình thường (amyloid và tau) không tan được, đóng vào các tế bào thần kinh và ảnh hưởng đến sự hoạt động của chúng. Ta có thể hình dung những chất này như sét rỉ bao quanh dây điện làm dòng điện chạy chậm lại. Khi các chất này ứ đọng nhiều quá thì chúng gây độc (neurotoxicity) cho các tế bào thần kinh và làm cho các tế bào này bị hủy hoại.

Ai thường bị bịnh này?

Thống kê cho thấy khi tuổi càng cao thì nguy cơ bị bịnh này tăng theo. Sở dĩ bác sĩ Alzheimer đã phát hiện bịnh này cách đây một thế kỷ nhưng ít được ai nhắc đến vì trước đây tuổi thọ con người chỉ vào 50 hay 60. Thống kê cho ta thấy bịnh Alzheimer là bịnh thường xuyên nhứt của những người trên 65 tuổi. Chỉ có 10% người cao niên ở lứa tuổi 65 mắc bịnh này nhưng gần như 50% người cao niên trên 80 tuổi mắc phải bịnh này. Hiện nay tại Hoa Kỳ có khoảng 4 triệu người bị bịnh này và con số này được ước lượng lên đến gần 8 triệu người vào năm 2020. Mỗi 20 năm, tổng số bịnh nhân sẽ bị nhân đôi. Người phụ nữ bị nhiều hơn người nam, có lẻ do phụ nữ sống thọ hơn người nam.

Bịnh này gây ra rất nhiều căng thẳng tinh thần và thể xác cho thân nhân. Khi bịnh càng nặng thì thời gian chăm sóc càng tăng. Ða số thân nhân là những người có tuổi hoặc phải đi làm, cho nên gánh nặng rất nhiều. Thống kê cho thấy những người chăm sóc bịnh nhân than phiền rằng họ không có thời giờ cho chính họ và một số lớn có những dấu hiệu của bịnh trầm cảm. Nói chung, trung bình hễ có 4 triệu người bịnh Alzheimer thì ta có ít nhứt 4 đến 8 triệu người chăm sóc bị căng thẳng tinh thần.

Bịnh Alzheimer là bịnh suy thoái thần kinh (neurodegenerative)

Bịnh lú lẫn (dementia) là cái tên chung để gọi nhiều căn bịnh khác nhau, trong đó có bịnh Alzheimer chiếm khoảng 65% tổng số bịnh lú lẫn. Ngoài bịnh Alzheimer ra còn có các bịnh lú lẫn do tai biến mạch máu não (vascular dementia), bịnh lú lẫn đi đôi với bịnh Parkinson (run tay chân) gọi là Lewy body Dementia, bịnh nhiễm vi khuẩn não (khi ăn nhằm thịt bò điên) còn gọi là Creuzfeldt-Jakob disease. Ở vascular dementia vùng não bộ bị thương tổn tương đối cố định, còn ở bịnh Alzheimer các tế bào não dần dần bị chết đi và loang ra nhiều vùng khác ở não (neurodegenerative). Vì thế bịnh Alzheimer trên lâm sàng được coi là một hội chứng với những triệu chứng thay đổi theo thời gian.

Làm cách nào để chẩn đoán bịnh Alzheimer?

Vì não bộ bị đóng kín trong hộp xương sọ nên ta không thể lấy mẫu biopsy lúc bịnh nhân đang sống được mà chỉ dựa trên những triệu chứng lâm sàng để chẩn bịnh. Gần đây cách chụp hình não bộ ngày càng chính xác (fMRI) nên trong tương lai có thể dùng cách này dễ chẩn bịnh. Hiện nay ta vẩn cần phối hợp triệu chứng lâm sàng với hình não bộ vì các khoa học gia chưa tìm ra một hệ thống để tiêu chuẩn hóa (standardize) các kết quả chụp hình não bộ.

Ðại khái kết quả chụp hình cho ta thấy nhóm tế bào gọi là hippocampus bị suy thoái trước nhất gây ra triệu chứng đầu tiên của bịnh Alzheimer là mất trí nhớ ngắn hạn, không nhớ được những gì mới học hỏi. Kết quả PET scan cho ta thấy thùy vỏ não phía màng tang (temporal lobe) ở bịnh nhân Alzheimer hoạt động chậm lại (vùng lạnh, màu xanh, ít hoạt động) thể hiện qua sự suy thoái về ngôn ngữ và làm tư tưởng ít mạch lạc. Vùng màng tang là vùng chuyên về tiếp nối hay liên kết (association). Khi bịnh lan sang thùy vỏ não phía trán (frontal lobe) thì sự suy xét quyết định và tánh tình của bịnh nhân bị ảnh hưởng. Khi bịnh lan sâu xuống ảnh hưởng những mạch thần kinh của hệ thống bán cầu (limbic system) thì bịnh nhân sẽ có những triệu chứng bịnh tâm thần như nói lấp bắp một mình, có ảo thính (auditory hallucination) hay ảo thị (visual hallucination).

Theo hội đồng các chuyên gia tâm thần (các tác giả quyển sách chẩn bịnh DSM IV) thì bịnh Alzheimer được chẩn đoán khi bịnh nhân bị mất trí nhớ kèm theo một hay nhiều triệu chứng sau đây: ngôn ngữ suy thoái (aphasia), mất hình ảnh hay khái niệm sau hành động (apraxia), không nhận ra (agnosia), và suy thoái về sự phán quyết (executive function). Những triệu chứng trên tạo những thay đổi rõ rệt trong đời sống hàng ngày của bịnh nhân từ mức độ cao rơi xuống mức độ thấp hơn.

Bịnh nhân bị suy thoái ngôn ngữ thoạt đầu nói chuyện ngập ngừng vì cố gắng tìm những từ ngữ để diễn tả ý muốn mình. Khi nặng hơn thì hay dùng chữ “cái ấy” để thế vào những từ ngữ mình không tìm ra được. Tư tưởng bắt đầu thiếu mạch lạc, nói vòng vo tam quốc. Vào giai đoạn này bịnh nhân cũng bắt đầu nghe mà không hiểu nhiều (receptive aphasia) vì sự phối hợp ngôn ngữ trong đầu bị mất dần (disrupted thinking association). Bịnh nhân có một câu mà hỏi đi hỏi lại cả chục lần mới hiểu.

Apraxia ảnh hưởng đến sinh hoạt vệ sinh căn bản hàng ngày. Bịnh nhân có thể thực hiện những động tác riêng biệt nhưng mất khả năng kết hợp những động tác này thành một chuỗi động tác để thực hiện một công việc nào đó vì họ mất cái hình ảnh liên kết các động tác đó lại. Thí dụ như ta bảo bịnh nhân chải đầu, người bịnh cầm cây lược mà không biết phải làm gì sau đó vì cái hình ảnh chải đầu không còn nửa. Khi ta chải đầu ta thì bịnh nhân bắt chước làm được.

Người bịnh bị agnosia mất khả năng nhận ra bà con hay bạn bè và khi nặng không còn nhận ra những người gần gũi hàng ngày sống với mình như vợ con. Người bịnh dễ bị lạc đường vì không nhận ra những cảnh vật quen thuộc để lần mò về nhà. Những người bị bịnh nhẹ thì thường đi lạc khi chiều tối vì độ nhậy với cảnh vật quen thuộc ít đi.

Các bác sĩ còn dùng Mini Mental State Examination, gồm 30 câu hỏi. Bịnh nhân trả lời đúng dưới 10 câu thì thuộc loại bịnh nặng, giữa 10 và 20 thuộc loại bịnh trung bình và 25- 20 thuộc loại bịnh nhẹ. Tuy nhiên test này không chính xác lắm, phải dựa trên kết quả lâm sàng và những chi tiết của thân nhân đưa ra so sánh cách sinh hoạt tri thức của bịnh nhân vài năm về trước so với bây giờ mới chẩn đoán được bịnh. Thí dụ người lo âu trả lời nhanh và sai sẽ bị mất điểm, người bị trầm cảm không tha thiết, không cố gắng, suy nghĩ chậm chạp, không tập trung tư tưởng được sẽ bị mất điểm. Người có trình độ học vấn cao như giáo sư toán học chẳng hạn sẽ có kết quả bình thường mặc dù người đó bị bịnh Alzheimer giai đoạn đầu. Vì thế ta không nên hoàn toàn dựa trên số điểm mà chẩn bịnh.

Nguyên nhân bịnh Alzheimer

Hiện thời chưa ai biết rõ được nguồn gốc của bịnh này. Ở thượng nguồn của bịnh có thể do ít nhứt 4 genes gây ra: Gene làm ra chất tiền amyloid (amyloid precursor gene), gene Apolipoprotein E4, và genes presenilin 1 và 2. Biến dị ở nhiễm sắc thể 1, 12,14, 19 và 21 được tìm thấy ở bịnh nhân Alzheimer mà không có ở người không bịnh. Biến dị ở nhiễm sắc thể 1 và 14 được tìm thấy gần như phân nửa những người có bịnh Alzheimer trong lúc tuổi còn trẻ. Người có cả hai allele sẽ có đến 98% xác suất bị bịnh, một allele thì 60%. Tuy nhiên khoảng 25% người không có gene vẫn bị bịnh này. Người ta nghỉ các genes này làm thay đổi protein trở thành dạng amiloid không hòa tan được và chính những chất này gây rối loạn các tế bào thần kinh.

Ở hạ nguồn của bịnh thì ta tìm thấy chất plaque và tangle cô động ở tế bào thần kinh. Hippocampus là nhóm tế bào thần kinh rất nhậy cảm và mong manh. Khi plaques và tangles động lại ở nhóm tế bào này làm chúng bị hủy diệt trước nhứt. Nhóm này giúp trí nhớ ngắn hạn có thể ví như Random Access Memory (RAM) của computer. Khi RAM ít đi thì các programs của computer hoạt động chậm lại. Khi trí nhớ ngắn hạn ta ít đi thì ta không học được điều mới, học trước quên sau. Tuy nhiên không phải chỉ riêng bịnh Alzheimer ảnh hưởng hippocampus mà khi bị stress nhiều quá, cơ thể tiết ra nhiều chất glucocorticoid cũng làm các tế bào hippocampus chết đi. Hoạt động thể thao làm giảm chất này và làm tăng chất Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF) giúp tế bào thần kinh được khỏe mạnh.

Cách trị liệu.

Nhiều nghiên cứu cho thấy chất plaque và tangle đã đóng ở tế bào thần kinh ít nhứt cũng 5 năm trước khi bịnh nhân có triệu chứng lâm sàng bịnh Alzheimer nhẹ. Nhưng vào thời điểm này ít bịnh nhân để ý cứ tưởng là bịnh mất trí nhớ của tuổi già, đến khi vài năm sau nữa khi hoạt động tri thức (cognitive function) bắt đầu suy giảm trầm trọng thì mới đến bác sĩ để trị liệu. Bịnh nhân Á châu sống chung với gia đình được gia đình giúp đỡ nên giai đoạn đầu của bịnh ít được phát giác, đến khi bịnh trở thành nặng hơn làm bịnh nhân có những hành động bất bình thường mới dẫn đi khám bác sĩ. Lúc này, các tế bào thần kinh đã chết khá nhiều nên việc trị liệu sẽ kém hậu hỏa rất nhiều so với khi trị lúc ban đầu.

Hiện nay chưa có thuốc trị tận gốc bịnh Alzheimer có nghĩa là ngăn chận genes không tạo thành các protein “xấu” để duy trì sự sống tế bào. Ta cũng chưa có loại thuốc làm tan plaque hay tangle. Ta chỉ có thuốc điều chỉnh hai neurotransmitters trong nhiều neurotransmitters ảnh hưởng đến bịnh Alzheimer, đó là Acetylcholine và Glutamate. Những loại thuộc đang có hiện nay chỉ làm trì trệ sự tiến triển của bịnh chớ chưa ngăn chận được sự suy thoái các tế bào thần kinh.

Khi các tế bào hippocampus bị chết dần thì không đủ để tiết ra chất Acetycholine. Chất này giúp cho trí nhớ ngắn hạn được củng cố. Thiếu chất này các dữ kiện bịnh nhân thu thập được sẽ không rõ nét bị mù mờ và không giữ được lâu. Nhóm thuốc Anticholinesterase được dùng để tăng lượng Acetylcholine. Nhóm này bám vào men (enzyme) acetylcholinesterase ngăn chận men này phân ủy Acetylcholine để tăng lượng Acetylcholine chung quanh các điểm tiếp cận (synapse) của tế bào thần kinh. Nhóm thuốc này gồm có Aricept, Exelon và Reminyl.

Khi các tế bào thần kinh bị hư hỏng nhiều thì chất glutamate bị ứ đọng lại. Chất glutamate cũng đóng vai trò quan trong trong sự hình thành trí nhớ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng khi chất này bị ứ đọng nhiều sẽ kích thích quá đáng các NMDA (N-Methyl-D-Aspartate) receptors. Khi các receptors này bị kích thích nhiều chúng sẽ mở đường cho quá nhiều Calcium vào tế bào thần kinh và sau đó làm tế bào thần kinh bị hư hỏng thêm nửa. Ngoài ra nó tạo nhiều “noise” (có thể so sánh như cái dĩa bị rè, làm mất âm thanh chính gốc) ảnh hưởng xấu đến các xung động thần kinh. Thuốc Namenda có tác dụng điều chỉnh chất glutamate làm xung động thần kinh hoàng hảo hơn. Có thể so sánh Nemanda với Dolby system, lộc ra những tiếng rè làm âm thanh rõ nét hơn.

Nghiên cứu cho thấy khi kết hợp hai nhóm thuốc này với nhau, như Aricept + Nemanda thì kết quả tốt hơn là chỉ dùng một trong hai chất riêng biệt.

Tại sao cần phát hiện và trị liệu bịnh Alzheimer sớm?

Hiện nay ta chưa có thuốc để trị bịnh này tận gốc như đã đề cặp ở phần trên. Khi ta chẩn bịnh sớm thì lúc đó tế bào não và các mạch (circuits) thần kinh tương đối còn nguyên vẹn nên sự hiệu nghiệm (efficacy) của thuốc nhiều hơn. Khi các tế bào mất nhiều, lan ra nhiều vùng khác nhau (lúc đó bịnh nhân bắt đầu có hành động bất bình thường) thì việc trị liệu khó khăn hơn rất nhiều và hiệu nghiệm lại ít đi. Nói về sinh hoạt bịnh nhân, khi trị sớm ta có thể giúp bịnh nhân duy trì cuộc sống tự lập, còn khi trị trễ quá thì bịnh nhân càng bị lệ thuộc nhiều vào gia đình. Như thế tạo rất nhiều căng thẳng cho gia đình. Người Á châu chúng ta vì lòng hiếu thảo muốn nuôi dưỡng cha mẹ già tại nhà, nếu trị không sớm thì ta phải đương đầu với sự xót xa đưa cha mẹ vào viện dưỡng lão vì ta không còn khả năng chăm sóc tại nhà. Vì thế khi một bác sĩ trị bịnh Alzheimer thì người đó gián tiếp trị luôn sự căng thẳng của gia đình bịnh nhân.